作 者丨林昀肖 实习生宣舟
编 辑丨季媛媛
近日，据央视新闻报道，武汉警方和医保部门通报了一起涉及全国21个省市的套取医保基金的案例，涉案金额超过200万元，抓获涉案团伙成员22名。该团伙通过药店远程刷医保卡购药、倒药、套取医保资金，形成了一个集“收、刷、套、寄、销”于一体的庞大黑灰产业链条。
经调查，在本案中犯罪分子以医保卡套现的名义收集参保人的医保电子凭证，通过刷药店的医保二维码购买名贵药品片仔癀，再进行倒卖。犯罪分子黎某以九折价格倒卖片仔癀，返还60%给卡主，其获取30%。警方通过研判梳理，发现该团伙由收药者、组织者、职业骗保人、中介、持卡人等5个层级组成，他们通过远程刷卡、互不见面的形式，骗取医保资金。
在上述案件中，医保卡持卡人、药店工作人员涉及哪些违法违规行为？北京雍文律师事务所医疗大健康专业委员会主任刘伟在接受21世纪经济报道记者采访时介绍，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。因此，医保卡持卡人及药店工作人员均违反了上述规定。
在本案中，武汉黄陂区医保局工作人员是通过大数据排查发现异常现象。从国家医保局近期通报的飞检成果可见，大数据筛查已成为打击骗保的重要手段。根据国家医保局日前发布消息，今年以来，国家飞行检查已覆盖全国所有省份，查出的涉嫌违规金额超22亿元，其中约8亿元直接通过大数据线索查出，大数据手段使基金监管模式产生巨大变化。
涉及全国21省市，涉案金额达200多万元
据央视新闻报道，2023年11月末，在湖北省武汉市黄陂区，两家药店出现了异常的销售额增长，尤其是某名贵药品的销量异常增多，这引起了医保局的注意。通过大数据排查，工作人员发现这两家药店的销售额在不到一年的时间里达到了20余万元，远超其他药店，存在套取医保基金的嫌疑。
警方介入调查发现，这些药店在没有顾客的情况下，销售单却显示有销售记录。通过监控视频，警方发现在药品销售时段，店内空无一人，这与销售记录不符。进一步调查揭示了药店销售人员周某受购药人委托，通过远程扫描医保电子凭证二维码的方式违规刷卡购药。这种操作违反了医保卡购买药品的正常流程，即应当由本人或近亲属持卡到店购买。
涉案药品为片仔癀胶囊，是价格昂贵的国家一级中药保护品种，片仔癀锭剂官方零售价为760元/粒，且不在武汉市门诊统筹报销范围内，但可以使用医保个人账户余额购买。由于片仔癀在沿海地区市场需求量大，易于倒卖和套现，因此成为了犯罪团伙的目标。
在调查中，警方根据销售记录逐一联系购药者，询问是否来过这家药店购买药品，对方都予以否认，但是几乎所有人都说自己是通过“医保卡套现”的小广告联系到一位男子黎某，并将医保电子凭证发给了他。黎某向他们承诺，使用医保卡完成购药后，会返还购药金额60%的现金给他们。
在进一步的调查中，民警确认，打电话到药店购药的男子正是黎某，其所购名贵药品均被寄往外地，接收人是另一男子梁某。警方根据线索当天就将黎某抓捕归案。
以黎某、梁某为首的犯罪团伙浮出水面，办案民警继续围绕二人展开深入调查。根据警方研判梳理，犯罪团伙由收药者、组织者、职业骗保人、中介、持卡人等5个层级组成，他们通过远程刷卡、互不见面的形式，骗取医保资金，形成了一个集“收、刷、套、寄、销”于一体的庞大黑灰产业链条。团伙成员黎某负责收集个人医保卡信息，并联系药店线上刷卡购药，低价转卖药品给梁某，梁某再加价出售，赚取差价。
随着调查深入，警方发现了涉及全国21个省市的80余条线索，涉案金额达200多万元。在公安部和湖北省公安的支持下，武汉警方展开了收网行动，今年3月2日起，侦查专班在多地展开行动，抓获了涉案团伙成员22名，查扣了大量账本、医保出库单、验收单，以及涉案电脑、手机和非法套现药品片仔癀1000多颗。
对于涉案的药店和医保卡持卡人，当地医保部门表示，在公安部门刑事立案之后，将进行行政立案，给予相应的处罚。
关于本案中的犯罪手段，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明在接受21世纪经济报道记者采访时指出，这种犯罪手段的核心，首先在于医保个账结存变现，市场上一些参保者有需求；其次，这种犯罪手段的隐蔽性在于以片仔癀为载体，并非纯粹的刷卡套现，而相比之下，纯粹的刷卡套现，没有产品为载体，罪名可能更重，且药店也不敢随便同意参与，除非药店自己做骗保的操盘手；此外是片仔癀等产品市场硬通货，完美做到和药品合理分润，且组织者利润可留。
大数据筛查再立功
对于本案件中所涉及的违法违规行为，刘伟向21世纪经济报道记者介绍，倒卖药品的犯罪团伙则违反了2014年发布的《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，其中就曾明确：“违反国家药品管理法律法规，未取得或者使用伪造、变造的药品经营许可证，非法经营药品，情节严重的，依照刑法第二百二十五条的规定以非法经营罪定罪处罚。”
刘伟也指出，上述行为同时涉嫌构成诈骗罪，相关责任人员可能因此入狱。其中，定点医药机构（含药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。
在本案件中，一些参保人通过联系小广告，希望套取医保资金。而国家对医保个人账户资金的使用也有相关限制和管理。仲崇明介绍，我国《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条规定，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。具体在一些统筹区，也对个人医保卡在药店的每日使用限额有过精细化管理限制要求。
“以本案来看，参保人远程扫码是否违规？是药店违规还是参保人违规？还是两边都有违规？在政策规范制定和实施管理上还有待细化。甚至，是否就要定性违规？在学理法理上，恐怕也还有些争论。这是新业态、新工具所带来的新鲜事、新烦恼。”仲崇明也指出。
在本案中，大数据手段依旧发挥着重要作用，最初正是通过大数据排查发现了药店经营中的反常现象。早在2023年5月，国务院办公厅印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要成体系地推进基金监管工作，强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。
国家医保局此前在系列通报中明确表态，医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。
从近期通报的飞检成果可见，大数据筛查已成为打击骗保的重要手段。智能化工具能够对各类病例、诊疗过程、定点机构行为特征等相似性进行量化分析，更为精准、及时地发现违法违规行为。
随着数字化工具应用普及，各部门联合检查、信息互通工作机制得以搭建。根据国家医保局此前披露的数据，智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国九成以上的统筹地区。
目前大数据已贯穿医保基金使用的全环节。除了查找问题外，还可作用于风险防范，将监管端口再度前移。
在10月22日举行的2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会中，国家医保局基金监管司副司长谢章澍介绍，截至9月，2024年国家飞检已检查定点医药机构500家，超过前五年的总和，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。
国家医保局也指出，当前医保基金监管力度持续加大但形势依然复杂。下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，坚决维护好医保基金安全。
